Cirugía de miopía, astigmatismo e hipermetropía.

La palabra Excimer es una palabra del idioma inglés, creada por Stevens y Hutton en 1960 y que procede de "excited dimer" y que significa un dimero excitado. Esos dimeros excitados son una combinación de dos átomos, un átomo de halógeno y un átomo de gas inerte unidos en un estado excitado. Estas moléculas son altamente inestables y la descomposición de estas moléculas se acompaña de la emisión de un fotón de alta energía de luz ultravioleta. El láser de fluoruro de argón es el sistema específico creado de la mezcla del gas noble argón y el halógeno fluorinado.

¿Qué tipo de radiación produce?

A partir de una cámara especial en la que se colocan el argón y el halógeno fluorinado, se hace pasar una descarga de alto voltaje y se obtiene el medio láser activo que emite fotones ultravioleta. Dentro de estos compuestos sólo el Fluoruro y el Cloruro de Xenón tienen aplicaciones médicas. La radiación ultravioleta se emite en pulsos individuales de fotones, que duran de 10 a 50 nanosegundos (fracciones muy muy pequeñas de tiempo). Este rayo láser obtenido es invisible al ojo umano, es coherente es decir, tiene una misma longitud de onda: 193 nanómetros.

¿Qué efecto tiene sobre la córnea?

La córnea es una pequeña membrana transparente que está localizada en la porción anterior del globo ocular. Es como un pequeño lente de contacto, que se encuentra sobre el color del ojo, que es el iris. Es como el vidrio de un reloj. Permite el paso de los rayos luminosos hacia el interior del globo ocular.

La córnea consta de 5 capas que son:

  1. Epitelio.
  2. Membrana de Bowman.
  3. Estroma.
  4. Membrana de Descemet.
  5. Endotelio Corneal.

La capa más superficial es el epitelio y la más profunda el endotelio. En el caso del láser excimer de floruro de argón, el fotón individual tiene una energía de 6.4 electronvolts. Este energía excede la energía de unión que mantiene unidos los átomos de carbón en las macromoléculas biológicas. La energía de unión de carbón es solo de 3 electronvolts. Por esto, si los fotones del fluoruro del argón son absorbidos en una macromolécula, las uniones de los carbones se rompen y se lanzan pequeños fragmentos volátiles de la superficie corneal a velocidades arriba de 2,000 m/seg; en u proceso denominado fotoablación. Esto explica que donde se aplica la emisión láser, desaparece el tejido corneal.

El Láser excimer Schwind Amaris es de última generación y tiene las siguientes ventajas: todos los pulsos llegan a la superficie corneal por la frecuencia de pulso verdadera de 500 hz, díametro del rayo de 0.54 mm que permite superficies tratadas suaves, checa la posición del globo ocular 1050 veces por segundo, reacciona a los movimientos oculares dentro de los primeros 3 milisegundos, compensa los mínimos movimientos oculares en 5 direcciones, captura y registra el grosor corneal en el momento de la cirugía, antes y después del tratamiento. El perfil de ablación corneal produce una córnea con óptima curvatura por su perfil de ablación asférico, considera las propiedades biomecánicas de la córnea y previene la inducción de aberraciones del sistema óptico humano.

¿Cuáles son sus aplicaciones, para qué sirve?

Este nuevo tipo de láser está diseñado para operar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.

¿En que consiste la miopía?

La miopía es un defecto del sistema óptico del ojo humano y esta caracterizada por poder óptico excesivo, ya sea por demasiado poder en la curvatura de la córnea o por un eje anteroposterior mayor que el normal del globo ocular. Produce visión borrosa de lejos. Se compensa el defecto con lentes negativos o de "disminución". Es importante mencionar que el ojo miope sufre cambios retinocoroideos en la mácula, que es el centro de la retina y en el ecuador y en la periferia del fondo ocular, especialmente en miopías altas. La cirugía se lleva a cabo sobre la córnea. Las estructuras intraoculares siguen teniendo características miopicas.

¿En que consiste el astigmatismo?

El astigmatismo consiste en que la córnea, en lugar de ser un segmento de esfera, como un balón de football soccer, toma la forma ovalada asemejándose a un balón de football americano, en el que un sentido (horizontal), tiene un determinado radio de curvatura y en el otro sentido (vertical) tiene otro distinto. La diferencia entre ambos, hace el astigmatismo.

¿En que consiste la hipermetropía?

La hipermetropía es un defecto del sistema óptico del ojo humano y se caracteriza por un poder óptico insuficiente ya sea por una curvatura corneal plana o por un eje anteroposterior del globo ocular demasiado corto. Produce visión borrosa cercana. Se compensa el defecto con lentes positivos o de "magnificación".

¿Cómo se logra el efecto?

El efecto de modificar cúpula corneal se logra al hacer las aplicaciones del rayo láser sobre la córnea en dos formas: primero con uy rayo más ancho, para modificar en forma gruesa la curvatura corneal y después con el rayo más delgado, para afinar y suavizar las superficie corneal.

En la miopía se trata el centro de la córnea para aplanar la curvatura y con esto disminuir la miopía. En la hipermetropía el tratamiento se da por fuera de la zona central, para producir un abombamiento o encurvamiento de la zona central y disminuir la hipermetropía. En el astigmatismo, se talla la curvatura más curva para igualar la curvatura más plana y con esto disminuir el astigmatismo. Se usan zonas amplias de ablación de entre 6.5 y 7.0 mm para obtener mejores resultados.

Hay 3 tipos de cirugía, ¿en qué consiste cada una?

El primer tipo de cirugía es la Queratectomía Fotorefractiva (QFR). En esta operación se remueve el epitelio de la córnea y se trata la zona central o paracentral, de acuerdo al caso, dura de 15 a 20 segundos la aplicación de láser en cada ojo, al final se coloca un lente de contacto terapéutico que se deja de 5 a 7 días, para promover la cicatrización superficial. La recuperación visual inicial es de unos7 a 10 días y el efecto total de la cirugía se obtiene alrededor del 3er mes después de la operación.

El segundo tipo es LASEK, una variante de la técnica anterior. En esta técnica se desliza el epitelio corneal hacia el sector superior de la córnea y ahí se pliega. Se trata el lecho corneal con el láser, en la misma forma descrita antes. Posterior a la aplicación de láser se extiende suavemente el epitelio sobre la córnea y se coloca el lente de contacto terapéutico.

El tercer tipo de cirugía es el LASIK, o sea la Queratomileusis in Situ con láser Excimer. En esta técnica se realiza un corte horizontal sobre la cornea para obtener un colgajo corneal, por medio de un instrumento que se denomina microqueratomo. Se levanta el colgajo, se talla el lecho con el láser Excimer, de acuerdo a lo mencionado, se repone el colgajo de bisagra superior en su lugar y se da por terminada la cirugía. Se coloca un protector plástico con pequeños orificios en cada ojo para evitar tallar los ojos y evitar algún impacto en los ojos recién operados.

¿Qué molestias se tendrán durante la cirugía?

En cualquiera de las tres variantes habrá la necesidad de aplicar anestésico, que producirá ardor intenso, pasajero en el o los ojos a operar, colocaré un separador de párpados que impedirá cerrar los ojos. Necesito que el paciente mire directamente hacia arriba, en dirección del foco del microscopio. Esta es una luz intensa, molesta. En este momento voy a colocar un anillo sobre la córnea y aplicaré una substancia especial para aflojar el epitelio, haciendo un poco de presión sobre el ojo y esperaré 30 segundos. Después de este tiempo, con unas microesponjas voy a deslizar el epitelio hacia arriba. Ahora bajaré el aspirador y haré la calibración del aparato para que se obtenga la mejor aplicación con el mejor centrado posible. Requiero que el paciente no mueva los ojos mientras se aplica la radiación láser. Eso durará de acuerdo al monto del defecto, de 10 a 25 segundos por ojo. Esto es el QFR y en LASEK.

En LASIK habrá ardor con la aplicación de anestésico, sensación de tracción de los párpados con el separador. Al colocar el anillo y hacer presión sobre el ojo, se apagará la luz. Eso durará unos segundos. Requiero que vea fijamente a la luz del microscopio y que no trate de cerrar los ojos. Escuchará el ruido del motor del microqueratomo. Pudiera haber un poco de ardor y dolor. Retiraré el microqueratomo, el anillo y el separador. Levantaré el colgajo corneal, requiero que vea fijamente al punto rojo. Al principio lo verá un poco difuso, después lo verá como a través de un kaleidoscopio. Siga viendo directamente al punto rojo. Verá dos puntos verdes. Necesito que fije su ojo en el punto rojo, pudiera tener aquí un poco de ardor. Ahora se aplica el láser en 4 o 5 etapas. Le indicaré cuando inicia la siguiente. Oirá el ruido del aparato, como pequeño martilleo sobre su córnea con diferente frecuencia. No habrá molestia. Al concluir con el láser, haré un lavado con solución salina. No habrá molestia. Ahora colocaré el colgajo corneal en su lugar. Plancharé el colgajo con una pequeña esponja húmeda. Esperaré de 2 a 3 minutos a que se deseque la superficie ocular para que se adhiera al colgajo. Pudiera experimentar un poco de ardor. Retiraré suavemente el separador y le pediré para donde tiene que dirigir los ojos. Evite tocar sus ojos. No aplique gotas mientras tenga los protectores de plástico. No toque sus ojos. Pudiera tener sensación leve de arena o basura que será pasajera.

¿Qué molestias se tienen después de la operación?

En general las molestias son un poco mayores en QFR. Estas son: ador, dolor, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, lagrimeo, ojo rojo, que irán disminuyendo al aplicar las gotas en los ojos. Como se mencionó, en LASIK son menores molestias y no se aplicarán gotas en los ojos hasta le siguiente día en que retiraré los protectores de plástico.

¿Cuáles son los riesgos de la operación?

  • Hipocorrección: obtener un efecto menor del planeado.
  • Hipercorrección: obtener un efecto mayor del planeado.
  • Infección: cualquier procedimiento quirúrgico puede desarrollar una infección, desde leve hasta devastadora.
  • Deslumbramiento: cuando el diámetro de la pupila en penumbra o en la oscuridad rebasa la zona tratada.
  • Cicatrización anormal: con irregularidades de la superficie corneal y tendencia a la erosión recurrente.
  • Cicatrización retardada: cuando toma un tiempo más largo la cicatrización de la superficie ocular, produciendo cierta opacidad por debajo del epitelio corneal.
  • Cicatrización hipertrófica: El epitelio corneal en el proceso de cicatrización forma mayor número de capas y se forma colágena anormal, opaca, al tomar un camino metabólico alterno. Esta opacidad en la zona tratada puede ser de densidad leve, moderada o severa.

    En caso de presentarse moderada o severa, se tratará con medicamento, si no hay respuesta esperada se removerá mecánicamente, se puede hacer un retoque con el láser Excimer, y si fuera muy densa y bajara la visión por su localización, sin respuesta a los manejos previos, requerirá eventualmente un transplante de córnea para reemplazar la zona opaca y dañada por una normal y transparente. La posibilidad de tal complicación es sumamente baja.

  • Astigmatismo irregular: debido a una cicatrización asimétrica, pudiera obtenerse una cúpula corneal irregular que requeriría, de acuerdo a sus características, su manejo como retoque o remoción del epitelio corneal.
  • En caso de colgajo corneal puede suceder:
    • Astigmatismo inducido por el colgajo corneal
    • Aparición de cuerpos extraños en la interfase
    • Daño del colgajo corneal: reblandecimiento o necrosis
    • Dislocación y/o pérdida del colgajo corneal
    • Infección del colgajo corneal
    • Oclusión vascular, hemorragia macular, perforación ocular o neuropatía óptica isquémica

La posibilidad de presentación de estas complicaciones es sumamente baja.

Efectos de los medicamentos que será necesario emplear

Cuando se usan corticoides tópicos en solución oftálmica, durante tiempo prolongado, favorecen la aparición de glaucoma, -como dice la etiqueta- y la aparición de cataratas. Con frecuencia se valorará la transparencia del cristalino y se tomará la presión intraocular.

¿Qué cuidados debo tener después de la operación?

Se recomienda evitar impactos sobre la cabeza y evitar tocarse los ojos. La aplicación de gotas será de acuerdo a cada caso y según instrucciones. Se aconseja una alimentación muy sana evitando grasa animal, condimentos e irritantes. Conviene escasa actividad visual y de acuerdo a tolerancia, se irá incrementando. El lapso de incapacidad laboral se determinará en cada caso.

Con esta cirugía se ofrece disminuir la dependencia al uso de anteojos o de lentes de contacto. En miopía, hipermetropía o astigmatismo o la combinación de estos, quedarán pequeños efectos residuales, que de acuerdo a requerimientos visuales, ameritarán el uso de anteojos, especialmente para fijar los ojos durante periodos prolongados: manejo, televisión, lectura, computadora, etc.

La visión después de la cirugía será borrosa y poco a poco en forma lenta irá mejorando hasta estabilizarse el sistema óptico y obtener el efecto total de la operación alrededor del 3er. mes.

Después de la cirugía se realizarán valoraciones periódicas, con la frecuencia específica para cada caso y se clasificará el tipo de cicatrización individual.

Seguramente al concluir la lectura de este escrito tendrá dudas. Anótelas y hágamelas saber. Con todo gusto las contestaré. Gracias por su interés y paciencia al leer esta información.

Gracias por su interés y paciencia para leer esta información. Con todo gusto ampliaré la información referente a su caso en particular.

Cordialmente

Dr. César Eduardo Hernández y del Callejo