Cirugía desprendimiento de retina

El Desprendimiento de la retina es un padecimiento ocular que consiste en el despegamiento de la retina de su lecho.

La porción desprendida de la retina no funciona, es decir, no produce visión.

Dependiendo de su localización (topografía), el desprendimiento de la retina puede producir una falta de percepción visual en el campo central o periférico.

La responsable de la mejor visión es la Retina central, denominada área macular.

La visión periférica se lleva a cabo a través de la retina por fuera de las arcadas vasculares, del ecuador y de la periferia.

Si la retina desprendida es el área macular, habrá una mancha negra en el centro que impedirá la visión a ese nivel, si la Retina desprendida es la restante, habrá un telón o velo negro en la porción correspondiente del campo visual.

Si el desprendimiento de la Retina es total, no habrá percepción de luz.

El Desprendimiento de la Retina se debe a que pasa líquido de la cavidad vitrea al espacio subretiniano.

Esto puede suceder por diferentes causas:

  1. Desgarros, agujeros o desinserción retinianos.
  2. Tracción del vitreo sobre la Retina.
  3. Inflamación infraocular.

La Retina del ser humano no tiene terminaciones sensitivas, por lo cual al lesionarse no produce dolor, solo produce pérdida de la visión, del campo visual, de ahí la importancia de la detección oportuna de las lesiones predisponentes para el Desprendimiento de la Retina.

Esta información tratará del primer tipo de Desprendimiento de la Retina, denominado regmatogeno, que quiere decir que está producido por un desgarro retiniano.

Incidencia

Se presenta con mayor frecuencia de los 40 a los 49 años de edad, asociado al desprendimiento del vitreo posterior.

La incidencia en la población general es de 2 casos por cada 10,000 personas, en personas miopes, se presenta del 2 al 5%, en operados de catarata sin lente infraocular del 6 al 7% y en operados de catarata con inserción de lente infraocular del 2%.

Se buscan lesiones predisponentes del Desprendimiento de Retina en pacientes miopes, con historia familiar y ojo contra lateral con Desprendimiento de la Retina y ojos con trauma quirúrgico y no quirúrgico.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas del Desprendimiento de Retina son: la presentación súbita, progresiva de fotopsias (relámpagos), miodesopsias (moscas o cuerpos volantes) y presencia de un escotoma (sombra o velo), el cual es móvil y su tamaño fluctúa con el movimiento ocular y con la extensión del Desorendimiento de la Retina.

La disminución de la agudeza visual (visión central) sera aparente hasta el momento en que el área macular (el centro de la Retina) se involucre en la porción desprendida de la Retina.

Exploración ocular

Se requiere una exploración ocular completa, que incluya sistema refractivo, tensión ocular, estudio del fondo de ojo bajo dilatación pupilar, y en casos en que los medios oculares estén opacos, se requerirá estudio de ultrasonido. La exploración ocular completa permite establecer el diagnóstico de Desprendimiento de la Retina, que incluye: causa, localización de la o las lesiones, tipo de lesión, tiempo de evolución, naturaleza, extensión, estudio del vitreo, fenómenos asociados, estado refractivo y estado de salud del paciente.

Tratamiento

El manejo del Desprendimiento de la Retina es por medio de cirugía. Hay dos formas de abordaje quirúrgico:

  1. Cirugía extema.
  2. Cirugía Endoocular o Vitrectomía.

Aqui nos enfocaremos a la cirugía externa. La cirugía endoocular o vitrectomía se explica en otro folleto.

La cirugía externa será la propuesta para:

  1. Desprendimiento de Retina en ojos con cristalino transparente con desgarros retiñíanos de localización y tamaño habituales y sin proliferación vitreo retiniana o incipiente.
  2. Cuando los desgarros retinianos no sobrepasan los 90°.
  3. Cuando los desgarros retinianos están por delante del ecuador o cuando su límite posterior no es retroecuatorial.
  4. Cuando existe vitreoretinopatía proliferativa focal, con un pliegue estelar por delante del ecuador.
  5. Desinserción de la ora serrata.
  6. Agujeros retinianos periféricos.
  7. Desgarro con opérculo preecuatorial, inferior a 90°.
  8. Desgarro retiniano único o que afecta uno o dos cuadrantes.

Todas las otras formas de Desprendimiento de la Retina, de otros orígenes, son candidatos para manejarse con técnica quirúrgica endoocular: Vitrectomía.

Se puede proceder a fotocoagular con Láser de Argón un desgarro retiniano cuando:

  1. El desgarro tiene los bordes levantados pero la Retina perilesional está aplicada.
  2. Si el Desprendimiento de la Retina no excede de un diámetro papilar alrededor del desgarro retiniano.
  3. Si el desgarro retiniano no sobrepasa el ecuador.
  4. Si se puede alcanzar y rodear el borde anterior del desgarro retiniano.

Si no se cumplen estas condiciones, el manejo será por medio de Cirugía de Desprendimiento de la Retina con abordaje externo.

Después de tener el diagnóstico completo se requiere la valoración preoperatoria completa, que incluye análisis de sangre, orina, pruebas de coagulación, telerradiografía de tórax y valoración cardiovascular.

De acuerdo a los resultados preoperatorios, se decidirá el tipo de anestesia en cada caso.

Se explicará ampliamente el tipo de reposo y la posición que se requiera antes y después de la cirugía.

Técnica quirúrgica

El Desprendimiento de la Retina se forma por el paso del vitreo licuado a través del desgarro retiniano. Los movimientos del globo ocular inducen corrientes de convección en el vitreo licuado.

Estas corrientes disecarán la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retiniano y formarán la bolsa del desprendimiento.

El objetivo de la cirugía externa es detener el paso del vitreo licuado a través del desgarro retiniano.

La cirugía comprende varios tiempos quirúrgicos asociados de diferente manera:

  • INDENTACION: Se refiere a modificar la esclera o esclerótica y formar una superficie abovedada convexa hacia la cavidad vitrea, modifica la dirección de las corrientes de convección en relación con el plano del desgarro y relaja la tracción vitreoretiniana.
  • RETINOPEXIA: Es la creación de una cicatriz continua alrededor de los bordes del desgarro y previene la recidiva a partir del desgarro original. Se puede lograr con diatermia, láser o con criocoagulación.
  • DRENAJE DEL LIQUIDO SUBRETINIANO: Puede pundonarse la cámara anterior. El volumen de la indentación reduce el volumen infraocular y por eso se requiere extraer algo del líquido infraocular, ya sea en forma de humor acuoso o de líquido subretiniano especialmente cuando es abundante y accesible para ser drenado, a los lados de los músculos rectos horizontales, teniendo en cuenta las posibles complicaciones: hemorragia subretiniana, vitrea e incarceración retiniana.
  • INYECCIÓN DE GAS: La burbuja de gas actúa de dos maneras:
    1. Obturación interna del desgarro.
    2. Fuerza de taponamiento.

Los gases disponibles son: Hexafluoruro de azufre (SF6) y los gases perfluorocarbonados (C2F6 y C3F8). Se absorben lentamente y se expanden.

Tiempo medio de absorciónExpansión del cas puroDilución del gas no expansivo
AireMenor a 24 horas
SF68 díasX220%
C2F620-30 díasX317%
C3F840-50 díasX415%

La duración de la operación dependerá de las características de cada caso, un caso simple requerirá de una a dos horas, en casos complicados, la cirugía tendrá mayor duración.

Complicaciones de la cirugía del desprendimiento de la retina

  • INFECCIÓN: Como toda operación existe la posibilidad de contaminación que puede producir un cuadro infeccioso superficial o profundo, éste último denominado endoftalmitis, que puede resultar en pérdida visual y/o del globo ocular.
  • INFLAMACIÓN: Todo procedimiento quirúrgico produce inflamación, ésta debe ser dentro de determinados límites, si se excede, requerirá de tratamiento antiinflamatorio sistémico y puede dejar secuelas como la atrofia del globo ocular.
  • CATARATA: Con frecuencia existen opacidades en el cristalino, que pudieran progresar con el uso de corticoides tanto paraocular como en forma tópica en solución oftálmica. Se explicará en cada caso. En caso de presentación o progresión, pudiera requerirse cirugía de catarata -facoemulsificación- para su tratamiento.
  • RECIDIVA: Se refiere a que se presente nuevamente el Desprendimiento de la Retina y puede ser por: defecto de indentación, desgarro desconocido o nuevo desgarro, por proliferación vitreoretiniana, por retinopexia insuficiente, relajación de indentación.
  • RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO: Con toda anestesia local o general se pone en riesgo la vida, puede presentarse un efecto tóxico o alérgico a los medicamentos que se van a utilizar.

Recuperación visual

La recuperación visual frecuentemente es lenta, puede durar entre 6 a 12 meses, puede haber reaplicación de la retina pero sin mejoría visual importante.

La primera causa de mala recuperación funcional es el Desprendimiento macular prolongado antes de la cirugía, que habrá inducido una alteración irreversible de los conos y del epitelio pigmentario retiniano; se puede acompañar de distorsión en la visión central.

En otros casos se observa una cicatriz atrófica y pigmentada secundaria a un hematoma retromacular.

En otros casos existe edema macular cistoide y otra causa puede ser una membrana epiretiniana contraída macular: macular pucker.

Existen otras posibles causas que se explicarán en cada caso.

Los cuidados después de la cirugía, los medicamentos tanto locales como generales, la dieta y el tiempo de la incapacidad laboral, se explicarán en cada caso en particular.

Gracias por su interés y paciencia para leer esta información. Con todo gusto ampliaré la información referente a su caso en particular.

Cordialmente

Dr. César Eduardo Hernández y del Callejo