El glaucoma

El glaucoma es una neuropatía óptica caracterizada por cambios progresivos en el aspecto de la papila y de su excavación que se acompañan de un deterioro del campo visual y en la que la hipertensión ocular puede o no estar presente.

  1. Antecedentes familiares de glaucoma

    Se investiga si el paciente tiene familiares cercanos afectados por el padecimiento, como padres o hermanos. Si se desconoce el antecedente, no reduce el riesgo.

  2. Trauma ocular significativo

    Los traumatismos oculares importantes, antiguos, predisponen a la aparición de GLAUCOMA, ya que estos dejan secuelas, reconocibles durante la exploración de los ojos a través del biomicroscopio.

  3. Uso previo de esteroides

    Es importante analizar si el paciente usó en forma irregular, sin control médico y durante largo tiempo corticoesteroides en gotas oftálmicas.

  4. Antecedentes relacionados con los efectos colaterales de los medicamentos antiglaucomatosos

    Si se han empleado medicamentos previamente contra el glaucoma, conviene investigar la presencia de algunos de los efectos indeseables a nivel local o general.

  5. Factores de riesgo qué afectan la evolución del glaucoma

    Entre estos tenemos hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, migraña, edad avanzada, miopía elevada y grupo étnico: raza negra y procedencia étnica mexicana.

Sintomas más frecuentes

En general, el GLAUCOMA primario de ángulo abierto es una enfermedad que no produce mayores molestias, de ahí su gravedad, ya que el padecimiento puede avanzar y la persona no se da cuenta de que está perdiendo campo visual, hasta que esa pérdida ya es muy avanzada. Cuando la presión ocular sube en forma brusca, hay disminución de la visión, dolor, molestia a la luz, etc.

Exploración ocular completa

En forma rutinaria en esta unidad oftalmológica, se hace la exploración ocular completa, que incluye la visión, la capacidad visual, tanto de lejos como de cerca en mayores de 40 años, la curvatura corneal, la calidad y la cantidad de la película lagrimal, la tensión ocular, la presión arterial sistémica, el estado del sistema óptico, la valoración del polo posterior, que incluye las características de la papila óptica, incluyendo el estudio de la excavación fisiológica, que en forma normal debe abarcar un 30 % del total de la papila óptica. En la literatura anglosajona se refiere a la papila óptica como disco óptico y a la excavación fisiológica como copa óptica, de ahí la relación copa/disco óptico. Cuando la excavación fisiológica ocupa un área mayor del 30%, entonces es sugestiva de daño en el campo visual y será necesario efectuar una valoración de la función visual por medio de los campos visuales, que se conoce como CAMPIMETRIA.

En la actualidad, el monto de la presión intraocular se relaciona con el grosor corneal, ya que estudios recientes demuestran que si la córnea es de un grosor mayor de 555 micras, la tensión ocular estará sobrestimada y si la córnea tiene un grosor menor, entonces la tensión ocular estará subestimada, motivo por el cual solicito en la actualidad junto con el estudio de Campimetría, la valoración del grosor corneal, estudio denominado PAQUIMETRÍA, para estar en posibilidad de conocer cual es el factor de compensación corneal y conocer la PRESION INTRAOCULAR REAL de cada paciente.

Para saber si una persona tiene GLAUCOMA, se solicita no solo la valoración desde el punto de fiesta FUCNIONAL con los campos visuales, sino, también se hace la valoración desde el punto de vista ESTRUCTURAL, con el análisis estadístico de la amplitud de la excavación fisiológica su relación con el área total de la papila óptica y el estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina, que es la capa que sufre alteraciones y que se hacen manifiestas en los campos visuales.

En la actualidad se considera que una tercera parte de las personas que sufren GLAUCOMA, tienen la variedad de GLAUCOMA DE PRESIÓN NORMAL, en los casos en los que la presión intraocular está dentro del rango que se consideraba norma, es decir entre 10 y 20 milimetros de mercurio, pero que ahora se ha encontrado que esa presión ocular aparentemente normal, daña el nervio óptico y se manifiesta con daño en el campo visual.

Después de tener toda la exploración y los estudios oculares necesarios, se hará la valoración integral de su caso y se llegará a conclusiones diagnósticas, se explicará si tiene Usted GLAUCOMA, y que variedad de esta enfermedad, se establecerá el tratamiento y se le darán indicaciones de la forma correcta de aplicar los medicamentos oculares, su frecuencia y se explicará con detalles cuando será la próxima toma de la presión ocular y de la respuesta de sus ojos al tratamiento instituído.

Aquí se requiere una comunicación muy estrecha entre el paciente y el oftalmólogo, su servidor, en cuanto a que se comparten responsabilidades, por un lado se dan las indicaciones médicas y por otro, el paciente tiene que cumplir cabalmente con las indicaciones. Si por algún motivo, no se pueden cumplir las indicaciones, es muy necesario que se me haga saber cual es el problema y se resuelva a la brevedad, para evitar perder el tiempo en el tratamiento, ya que eso evitará que se pierda visión.

Hablando de GLAUCOMA, es importante mencionar que en esta enfermedad, la pérdida visual no es recuperable, por daño irreversible a las células nerviosas, así que el éxito en el tratamiento del GLAUCOMA es el poder conservar la visión y el campo visual que tiene la persona.

Existen múltiples tratamientos médicos disponibles y en su caso se explicará cuál es el mas conveniente, ya sea un solo medicamento, la asociación de dos o hasta tres medicamentos si así lo requiere su caso.

Cuando el tratamiento médico no ha sido capaz de detener el daño visual y se ha llegado a la medicación máxima, se explicará en cada caso cuales son las posibilidades de manejo quirúrgico, ya sea en forma de aplicación de LASER DE ARGON a nivel del drenaje del líquido que se forma dentro de los ojos o bien la necesidad de hacer un nuevo drenaje de ese líquido, ya que el drenaje natural no funciona adecuadamente, operación que se denomina TRABECULECTOMIA. Esta operación se podrá efectuar previos exámenes preoperatorios que incluyen:

  1. BIOMETRÍA HEMÁTICA
  2. QUÍMICA SANGUÍNEA
  3. EXAMEN DE ORINA
  4. PERFIL DE LÍPIDOS
  5. PRUEBAS DE COAGULACIÓN
  6. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
  7. VALORACIÓN CARDIOVASCULAR

Para conocer el estado de salud actual de la persona y saber si puede ser sometida a la operación. Esta operación consiste en hacer un nuevo drenaje del líquido que se forma dentro de los ojos y se hace habitualmente bajo anestesia local, con sedación y analgesia general y monitoreo transoperatorio.

En algunos casos seleccionados, cuando se considera que la operación descrita antes, no será de beneficio, entonces existe la posibilidad de COLOCACIÓN DE UNA VALVULA DE DERIVACIÓN, es decir, se coloca en el ojo un dispositivo que facilitará la salida del líquido que se forma dentro del ojo, que se conoce como humor acuoso.

Se explicará en cada caso cual es el procedimiento que se requiere, cuales son los riesgos y las perspectivas de éxito.

Complicaciones de la cirugía

Como en toda cirugía, existen riesgos, que aunque bajos, están presentes:

  1. INFECCIÓN: Puede ser desde un proceso superficial, que responda con facilidad a antibióticos hasta un proceso profundo, con infección intraocular denominada endoftalmitis que requiere manejo médico y quirúrgico urgente y enérgico, ya que está en juego la visión y aún la conservación de ese globo ocular.
  2. SANGRADO: Puede ser mínimo y que se absorba sin dejar secuelas, hasta un sangrado masivo, no solo subconjuntival, en la cámara anterior, sino en la cámara vítrea y que puede ser la forma de hemorragia expulsiva, en la que en es momento puede salir el contenido intraocular a través de la incisión.
  3. INFLAMACIÓN: Puede ser desde leve hasta sumamente importante, que resulte devastadora para el globo ocular, dejando como secuela la atrofia del globo ocular, con la pérdida visual y/o del globo ocular.
  4. APLANAMIENTO DE LA CAMARA ANTERIOR: Posterior a la cirugía de derivación del humor acuosos, existe habitualmente un drenaje aumentado, lo que produce que la cámara anterior se vuelva estrecha y pudiera eventualmente ponerse en contacto el iris con el endotelio corneal, la que pudiera producir edema de la córnea y si fuera persistente, habría opacidad de la córnea por falta de función de las células endoteliales. Para rehabilitar esa opacidad corneal, se requeriría eventualmente un transplante de córnea. En caso de presentarse cámara anterior estrecha persistente, se explicaría el manejo propuesto en cada caso.
  5. FALLA DEL NUEVO DRENAJE O DE LA VÁLVULA DE DERIVACIÓN: En cada caso se explicará cuales son las posibilidades de éxito y la posibilidad de fracaso, ya que existen factores locales como son grado de inflamación y de cicatrización que modulan las características del nuevo drenaje y el funcionamiento de la válvula de derivación. Es posible emplear medicamentos para bajar la presión intraocular después de la cirugía y ayudar al drenaje de humor acuoso, sin embargo, si a pesar del nuevo drenaje y de los medicamentos, la presión intraocular no estuviera en el rango esperado, se explicaría en cada caso cual sería la conducta a seguir.
  6. FILTRACIÓN DE HUMOR ACUOSO HACIA EL EXTERIOR POR DEFECTO DE LA CONJUNTIVA: Existe la posibilidad de filtración hacia la superficie conjuntival de humor acuoso por defecto en esta membrana, lo que requeriría colocación de sutura adicional para reparar el defecto y/o la colocación de un parche de conjuntiva y/o de membrana amniótica.
  7. EFECTOS INDESEABLES DE LA MITOMICINA: Esta substancia se usa para disminuir el grado de cicatrización posterior a la cirugía y mejora la perspectiva de funcionamiento del nuevo drenaje de humor acuoso en el futuro. Se emplea durante la cirugía y se hace un lavado profuso. Pudiera presentarse retardo en la cicatrización y eventualmente pudiera desarrollarse necrosis de la esclera y/o de la conjuntiva en el lugar de aplicación. En caso de presentarse, se explicaría cual sería el manejo propuesto.
  8. RIESGO DE DESARROLLAR CATARATAS: Está descrito y es bien conocido desde hace tiempo que después de la cirugía del GLAUCOMA en sus distintas formas, especialmente en la TRABECULECTOMÍA, se observa progresión de las cataratas cuando hay en forma pre existente y en ocasiones se desarrollan de nuevo. Si sucediera esto en su caso, se observaría la evolución y en caso necesario, se efectuaría la operación de la o las cataratas con la técnica más aconsejable y eventualmente con la colocación de un lente intraocular, para solucionar dicho problema.
  9. DESPRENDIMIENTO DE RETINA: Existen en el fondo del ojo, especialmente en la periferia, lesiones predisponentes para el desprendimiento de la retina, que hacen posible que la retina se desprenda, estadísticamente más frecuente en ojos miopes. Si en su caso se diera esta eventualidad, requeriría manejo quirúrgico y se explicaría el tipo específico, así como los riesgos y las posibilidades de éxito.
  10. RIESGOS DE LA ANESTESIA LOCAL Y GENERAL: Con toda anestesia se pone en riesgo la vida, ya sea tópica, local, retrobulbar, sedación general o anestesia general endotraqueal. Existe la posibilidad de desarrollar un efecto tóxico o alérgico a los medicamentos que se emplean en forma habitual y pudiera dar como resultado una respuesta de alergia cutánea, que se controla con medicamentos hasta un proceso de shock anafiláctico grave, con edema de glotis y para cardio respiratorio. Contamos con el apoyo del servicio de Anestesiología en todos los casos, para monitoreo transoperatorio y el manejo de estas eventualidades.

Los riesgos específicos en cada caso, teniendo en cuenta otros padecimientos oculares así como otros padecimientos generales, se explicarán en su oportunidad.

Gracias por su interés y paciencia para leer esta información. Con todo gusto ampliaré la información referente a su caso en particular.

Cordialmente

Dr. César Eduardo Hernández y del Callejo