Membrana Epiretiana

INTRODUCCIÓN

Desde 1930 los oftalmólogos han reconocido clínicamente la presencia de "fruncimiento" o "plegamiento" de la superficie macular causada por una membrana epiretiniana.

Las membranas epiretinianas también han sido llamadas:

  • pliegues retinianos primarios
  • encogimiento de la superficie retiniana interna
  • retinopatía de seda
  • maculopatía de celofán
  • contracción de la interfase vítreoretiniana
  • encogimiento de la membrana limitante interna de la retina
  • fruncimiento macular: macular pucker
  • membrana astrocítica epiretiniana
  • membrana epimacular

Estas membranas epiretinianas se presentan con otras alteraciones oculares: enfermedad oclusiva vascular retiniana, retinopatía de células falciformes, diabetes mellitus, enfermedades inflamatorias intraoculares, traumatismos oculares contusos o con heridas penetrantes con hemorragias vítreas, todo tipo de cirugía ocular especialmente extracción de catarata y cirugía de desprendimiento de retina, láser o crioterapia para desgarros retinianos, tumores intraoculares como angiomas retinianos y hamartomas, telangiectasias, macroaneurismas arteriolares retinianos y retinosis pigmentaria.

En realidad se trata de una forma de proliferación vitreoretiniana. Son idiopáticas cuando se forman en ojos sanos sin enfermedad ocular asociada ni antecedentes, Pueden ocurriren gente joven, Pueden ser congénitas.

EPIDEMIOLOGIA

La mayoría de pacientes tienen mas de 50 años de edad; 2% de los ojos a los 50 años y el 20% a los 75 años presentan estas membranas. Las idiopáticas son bilaterales en el 20% al 30% de los casos, sin embargo, pueden ser marcadamente asimétricas. EI fruncimiento macular se presenta del 3.0 al 8.5% en ojos después de la cirugía del desprendimiento de la retina. Los pacientes de mayor riesgo de desarrollar una membrana epiretiniana son aquellos con des­prendimiento de la retina con bordes retinianos enrollados, pliegues retinianos estelares y cordones ecuatoriales. Estos pacientes tanto pueden desarrollar fruncimiento macular -macular pucker- como un cuadro de vitreoretinopatía proliferativa.

SIGNOS Y SINTOMAS.

La mayoría de los pacientes están asintomáticos y tienen una visión normal o casi normal. Cuando se presentan síntomas, la alteración visual es vaga y difícil de describir para el paciente. Lo más común es visión distorsionada o borrosa. El inicio es lento y casi imperceptible en algunos pacientes. El 85% de los pacientes tienen una agudeza visual de 20/70 o mejor, 67% de los pacientes con membrana epireti­niana idiopática tienen 20/30 o mejor vision, Menos del 5% tienen peor visión de 20/200. Una vez formada la membrana, la visión es estable. Después de 2 años, solo del 10 al 15% pierden de una a dos líneas de visión.

CUADRO CLINICO.

La membrana epiretiniana macular tiene aspecto de celofán. Al contraerse, produce pliegues en la super­ficie retiniana, los vasos se ven tortuosos, flexuosos y en ocasiones pueden verse traccionados hacia el centro de la membrana, Si el centro de la membrana está excéntrico, puede traccionar la fóvea de su lugar. A veces se desarrollan pequeñas hemorragias; en ocasiones se produce edema retiniano en membranas de larga evolución con capilares incompetentes. La tracción de las membranas pueden producir bloqueo del flujo axoplásmico. Esto produce exudados algodonosos, que mejoran después de la remoción de la membrana. La filtración vascular extensa produce también coloración blanquecina de la retina.

Cuando una membrana epiretiniana y la membrana limitante interna de la retina se contraen, hacia el centro de la fóvea, puede ocurrir protrusión de la depresión foveal. Esto altera el reflejo luminoso de la fóvea y Ie brinda apariencia rojo obscuro. La combinación de una fóvea rojo obscura con un desnivel del plano foveal al plano de la membrana puede dar la impresión de un agujero macular completo, en realidad un "pseudoagujero". En algunos ojos hay múltiples dehiscencias redondeadas en la membrana epiretiniana, dando la apariencia de "queso suizo" o "queso gruyere". En agujeros maculares completos se presentan membranas epiretinianas en 30% de los casos. Invariablemente la mem­brana epiretiniana ocurre después de la formación del agujero. El desprendimiento posterior del vítreo esta presente del 70 al 90% de los pacientes con membrana epiretiniana idiopática. En ocasiones existen cambios en el epitelio pigmentario de la retina, de tipo atrófico o hipertrófico, que se traduce como hiperhipopigmentación en el área macular, Se considera factor de pobre pronóstico para la eventual recuperación visual después de la remoción quirúrgica de la membrana. A veces después de la cirugía del desprendimiento de retina o formación de un desgarro retiniano o después de su tratamiento, se puede pigmentar la membrana. Esto se debe a proliferación de células del epitelio pigmentario retiniano o en ocasiones se puede deber a llegada de macrófagos que contienen melanina o hemosi-derina.

Algunas otras células que contribuyen a la formación de membranas epiretinianas, son:

  • Fibrocitos.
  • Miofibroblastos.
  • Macrófagos.
  • Células inflamatorias.
  • Hialocitos.
  • Células del epitelio pigmentario retiniano.
  • Células endoteliales vasculares.

La habilidad de contraerse de una membrana epiretiniana se debe a la capacidad de las células que la forman de desarrollar propiedades miofibroblásticas.

Los estudios de microscopia electrónica demuestran que la superficie vítrea tiene un patrón semejante a las fibras nerviosas, como en molde, lo que explica la relación tan íntima entre el vítreo y la retina. Algunos estudios han demostrado la presencia de la lámina limitante interna adherida a la membrana epiretiniana en especímenes retirados quirúrgicamente, lo que explica la pobre recuperación visual en esos casos.

TRATAMIENTO.

La pregunta esencial al considerar una vitrectomía para tratar una membrana epiretiniana, es: ¿por qué esta disminuida la visión del paciente?

Hay múltiples causas en las que una membrana epiretiniana puede disminuir la visión:

  • Uno o mas pliegues retinianos de espesor total.
  • Elevación en meseta de la fóvea.
  • Ectopia foveal por una membrana excéntrica.
  • Filtración vascular retiniana y edema macular.
  • Presencia de una membrana densa opaca sobre la fóvea.

Estas causas pueden existir aisladas o combinadas en membrana epiretinianas significativas. Cuando se considera a la membrana epiretiniana como única causa de déficit visual, se puede pensar en la posibilidad de manejo quirúrgico por medio de una vitrectomía. La fluoroangiografía retiniana es un procedimiento diagnóstico de mucha utilidad en casos de membrana epiretiniana para establecer características del padecimiento, proponer conducta y establecer el pronostico visual.

Seguramente al terminar de leer este tríptico, tendrá dudas. Anótelas y con gusto las aclararemos. Gracias por su interés y paciencia al leer esta información.

Gracias por su interés y paciencia para leer esta información. Con todo gusto ampliaré la información referente a su caso en particular.

Cordialmente

Dr. César Eduardo Hernández y del Callejo