Pterigión

El pterigión, más conocido como carnosidad en la superficie de los ojos, es un crecimiento fibroso y vascular por debajo de la conjuntiva, que es la membrana mas superficial del ojo, tiene forma triangular, semejando en alguna forma el ala de las aves, por lo que su nombre viene de la palabra griega pterigos que quiere decir ala.

Es un padecimiento ocular que esta descrito desde hace unos 3 000 años.

Tipicamente se desarrolla en el espacio entre los parpados, con mayor frecuencia en el angulo interno que en el angulo externo de los ojos.

Muchos son bilaterales, pero observamos con frecuencia crecimiento asimetrico, es decir uno crece mas que el otro.

El grado de elevacion depende del monto del tejido cicatricial por debajo de la conjuntiva.

El vertice del pterigion se dirige hacia la pupila y la porcion mas ancha en direccion contraria.

El pterigion tiene tres porciones: cabeza, cuello y cuerpo.

El pterigion recurrente o recidivante se refiere al pterigion que vuelve a salir despues de una operación, la mayoria dentro de los 6 meses despues de la cirugia y es mas frecuente en personas jovenes, expuestas a rayos del sol o a radiacion ultravioleta, escaso sueño, ojo seco o factores irritantes sobre la superficie ocular.

El pseudo pterigion es el pterigion que no esta adherido al limbo, es decir, la estructura anatomica que divide lo blanco del ojo de lo de color. Se presenta despues de traumatismos oculares o de quemaduras quimicas, en ocasiones se asocia a adelgazamiento de la cornea a nivel de la cabeza del pterigion.

La edad de presentacion mas frecuente es entre los 20 y 50 años de edad, es poco frecuente en niños.

En nuestro medio vemos con frecuencia un factor hereditario, es decir, otros miembros de la familia tienen este mismo padecimiento. Tambien nos sirve como orientacion en cuanto a la posible evolucion despues de la cirugia, hay pterigiones pequeños, de comportamiento digamos benigno y hay otros pterigiones anchos, vascularizados, fibrosos, con comportamiento agresivo, ya que tienden a salir nuevamente.

Al tener el pterigion vasos en su interior, se observan como lineas rojas, que sobre lo blanco de los ojos, que es la esclerotica, se hacen muy evidentes y por la presencia de los pterigiones, hace que ese ojo tenga aspecto rojo.

Cuando los pterigiones crecen, se vuelven invasivos, en ocasiones alcanzan el borde pupilar, lo que induce astigmatismo de diferente grado, de acuerdo al tamaño y a la traccion que ejerce sobre la cornea, con frecuencia tiende a ser irregular y no siempre se alcanza buena vision en esos ojos con anteojos de armazon.

La valoracion ocular de estos ojos incluye un interrogatorio completo, los antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patologicos y no patologicos y padecimiento actual.

Realizamos la exploracion oftalmologica completa, desde agudeza visual, capacidad visual, curvatura corneal, analisis de la produccion lagrimal, tanto calidad como cantidad, la mejor graduacion optica posible, el estado de la superficie ocular, con tincion de fluoresceina para verificar que la superficie ocular este integra, lisa y uniforme, el estado del borde de los parpados, el nacimiento de las pestañas y se verifica el buen funcionamineto de los parpados, la tension ocular y el estudio del fondo del ojo bajo dilatacion pupilar. Si se requieren mas estudios especializados, se explicara en cada caso.

Verificamos que existe un microambiente de la superficie ocular adecuado, ya que en la medida que asi sea, se disminuiran las posibilidades de que el pterigion despues de una cirugia, vuelva a salir.

Es importante detectar antes de la cirugia factores irritativos de la superficie ocular, como pueden ser restos de cosmeticos, restos de bloqueador solar, si existen en el medio ambiente donde se desempeña la persona particulas de polvo, o irritantes ambientales, poco sueño o si se requiere uso de anteojos graduados y si la persona los usa con regularidad o no.

En el pterigion, participan el epitelio de la cornea y de la conjuntiva y existe tejido fibroso por debajo de las dos.

Existe deficiente funcionamiento de las celulas tallo limbicas, que son las encargadas de mantener la sana barrera entre la conjuntival y la cornea, motivo por el cual se permite el paso del tejido fibroso subepitelial conjuntival hacia la cornea, con las caracteristicas del tejido subconjuntival, con fibrosis y vasos anormales en la cornea. Se pierde la orientacion de la capa basal del epitelio y existe degeneracion elastotica.

Estudios recientes demuestran celulas activas inmunologicamente, lo que orienta a que la inmunidad celular juega un papel en la formacion del pterigion. La activacion de fibroblastos fragmenta y destruye la capa de Bowman, que se encuentra normalmente por debajo del epitelio corneal.

Este proceso seguramente debido a activacion de metaloproteinasas.

El crecimiento de los vasos, las lineas rojas se debe a la presencia de Factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE)y por esto, parte del manejo es en ocasiones por medio de inhibidores de las metaloproteinasas e inhibidores del FCVE.

El tratamiento medico consiste en suprimir factores irritativos sobre la superficie ocular, lubricantes en gotas para el dia, en gel para las noches, antiinflamatorios y antialergicos, hasta estabilizar el pterigion, verificar que no esta activo ni inflamado y en ese momento se valorara la posibilidad de cirugia.

Las indicaciones de operacion son:obstruccion de la vision por la cabeza del pterigion, disminucion de la vision por el astigmatismo irregular secundario al pterigion, el riesgo de perdida visual por progresion del pterigion, la restriccion de la movilidad ocular por la traccion y fibrosis del pterigion, por la apariencia de malignidad y actividad tumoral del pterigion, por irritacion, disconfort y sintomatologia refractaria al tratamiento medico y por ultimo por indicacion cosmetica.

Existen varias tecnicas quirurgicas para la remocion del pterigion, estas dependen de las caracteristicas de cada pterigion, de la edad del paciente, de los antecedentes familiares, de los requerimientos visuales de cada paciente y tambien del estado general. Todas estas tecnicas se realizan con la ayuda del microscopio quirurgico y se requiere instrumental especial de microcirugia, para tener un campo operatorio magnificado y poder realizar maniobras sumamente delicadas.

Es una cirugia que se lleva a cabo bajo anestesia topica con sedacion general y monitoreo transoperatorio. Es de estancia corta, es decir, de entrada por salida.

Despues de que se ha considerado que el paciente es candidato para este tipo de cirugia, se solicitan las pruebas preoperatorias, que son laboratorio, radiografia de torax y valoracion cardiovascular por el Cardiologo. Se revisaran los preoperatorios y en este momento se explicaran los riesgos de la cirugia, que son los inherentes a cualquier tipo de cirugia menor: posibilidad de alteracion en la cicatrizacion, inflamacion incrementada, aumento de la presion intraocular por los corticoides que sera necesario emplear, la posibilidad de sangrado excesivo, la posibilidad de infeccion, que puede ser desde leve superficial, hasta intraocular y devastadora para la vision , incluyendo no solo perdida visual, sino hasta poniendo en riesgo la conservacion del globo ocular.

De los riesgos mas importantes es la posibilidad de que a pesar de una tecnica quirurgica indicada y depurada, sin complicaciones, crezca nuevamente el pterigion. Las tecnicas quirurgicas empleadas estan destinadas precisamente para evitar esta complicacion, pero siempre se corre el riesgo. En caso de presentarse, se explicara cual es el manejo conveniente.

En ocasiones existe opacidad corneal por debajo de la cabeza del pterigion, por lo que despues de retirar el pterigion, puede hacerse visible esta opacidad corneal. Si es superficial, se podra eliminar en el momento de la cirugia, pero si abarca capas profundas, no se podra retirar.

Se observara entonces que ya no existe el pterigion, pero si cierta opacidad en la cornea por debajo de donse se encontraba el pterigion. Con toda anestesia local o general se pone en riesgo la vida, por la posibilidad de un efecto toxico o alergico a los medicamentos que se van a utilizar durante el procedimiento.

La posibildad de que surjan alguno de estos riesgos es muy bajo, en nuestra experiencia, menos del 1%.

Excision del pterigion. En forma directa se hace la reseccion del tejido fibroso por debajo de la conjuntiva, se sutura y puede dejarse la esclerotica descubieta. Se puede emplear la tecnica anterior, pero suturando la conjuntiva para cubrir el area que previamente ocupaba el pterigion.

Una tecnica bastante segura para evitar la recidiva del pterigion es emplear un autotransplante de conjuntiva, que se toma de la porcion superior y se sutura en el area donde estaba el pterigion, permitiendo nuevas celulas tallo limbicas que marcaran en forma adecuada el limite entre la conjuntiva y la cornea, evitando nuevo crecimiento e invasion de la cornea.

En esta tecnica se emplean puntos de sutura con nylon 10 ceros, un material de sutura muy delgado y muy bien tolerado por el organismo, para sujetar firmemente el autotransplante en su lugar.

Una variante a esta tecnica en lugar de usar puntos separados de nylon 10 ceros, se usa un adhesivo tisular de la familia de los cianoacrilatos que son compuestos monomeros sinteticos polimerizantes, que forman una placa adherente en segundos, los de ultima generacion son muy biocompatibles, con escasa respuesta a cuerpo extraño.

Tal vez el unico inconveniente con estos adhesivos es que se incrementa el precio de la cirugia, que se explicara en cada caso en particular.

En caso de pterigiones grandes, anchos, vascularizados y fibrosos, es necesario emplear una membrana amniotica para cubrir toda el area que ocupaba el pterigion.

Es util esta tecnica cuando existe mucho tejido fibroso que tracciona el angulo interno, el repliegue semilunar y la caruncula lagrimal, asi como en casos de traccion fibrosa con restriccion de la movilidad ocular.

En algunos casos puede emplearse durante la cirugia Mitomicina C que es un antibiotico con propiedades antineoplasicas y antimetabolicas, esta substancia evita el crecimiento nuevamente de tejido fibroso y que vuelva a salir el pterigion.

Es necesario usarlo con cautela, ya que pueden presentarse efectos indeseables como dehiscencia de la sutura, glaucoma secundario, edema corneal, ulceracion y perforacion escleral, escleritis necrozante, desarrollo de catarata y calcificacion escleral.

La presentacion de estos riesgos es muy rara.

Al final de la operación, se dara la informacion del resultado de la cirugia, los cuidados generales que se requieren, el tipo de alimentacion, las restricciones en cuanto a la actividad fisica, el momento del retiro de puntos, el momento del retiro del parche y las gotas que sera necesario aplicar, dosis y tiempo de espera entre medicamentos, asi como fecha y hora de la primera valoracion despues de la cirugia.