Retinopatía Diabética

La Retinopatía Diabetica es una complicacion de la diabetes mellitus cronica. Con el paso de los anos casi todos los pacientes con diabetes mellitus desarro-llan algun grado de retinopatia. Antes del descubrimiento de la insulina (1921) los diabeticos no vivian lo suficiente para desarrollar una retinopatia grave. Con la introduccion de la insulina, se ban salvado muchas vidas y ha mejorado la esperanza de vida de los diabeticos. El numero de diabeticos se dobia aproximadarnente cada 15 anos y en el momento actual se estima que en el mundo hayunos 120 millones de diabeticos. Las complicaciones de la retinopatia diabetica pueden prcvenirse en gran parte pero, desgracia-damente muchos diabeticos no son evaluados y tratados en forma apropiada. En paises avanzados se considera que solo un 30% de los diabeticos juveniles estan adecuadamente controlados. La retinopatia diabetica proliferativa es a menudo asintomatica es decir, no produce molestias ocu-lares. Se aconseja realizar una consulta oftalmo-logica en todos los diabeticos juveniles con mas de 5 anos de diabetes y en todos los diabeticos adultos recientemente diagnosticados. La mayor parte de conocimientos actuales en la historia natural, diagnostico y tratamiento de la retinopatia diabetica se basan en los resultados de los estudios multicentricos realizados en Esta-dos Unidos de Norteamerica. Existen 4 estudios multicentricos y que son: DIABETIC RETINOPATHY STUDY (DRS). Demostro el valor de la panfotocoagulacion con laser de argon en la retinopatia diabetica de alto riesgo de perdida visual severa. EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY (ETDRS) mostro el valor de la fotocoa-gulacion focal o en rejilla para reducir la perdida visual moderada en pacientes con edema macular clinicamente significativo. DIABETIC RETINOPATHY VITRECTOMY STUDY (DRVS) mostro el valor de la vitrectomia precoz en el tratamiento de las hemorragias densas de vitreo y en las retinopatias proliferativas severas. DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL (DCCT) mostro el efecto benefico del tratamiento con insulina en los casos indicados para retrasar la aparicion y enlentecer la progre-sion de la retinopatia diabetica. La retinopatia diabetica es una consecuencia de la hiperglucemia prolongada influida por multiples factores geneticos y adquiridos. La presencia y desarrollo de este padecimiento se relaciona con ciertos mecanismos bioquimicos (sorbitol y glica-cion de las protemas), fisiologicos, hematologicos y endocrinologicos (factores de crecimiento). CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA. A. No Retinopatía Diabetica B. Retinopatía Diabetica No Proliferativa (RDNP) 1. Leve 2. Moderada 3. Severa 4. Muy severa C. Retinopatía Diabetica Proliferativa (RDP) 1. Sin caracterfsticas de alto riesgo (Sin GAR) 2. Con caracteristicas de alto riesgo (Con GAR) 3. Avanzada (estadios finales) El edema macular puede estar ausente o asociarse a cualquier nivel de la retinopatia diabetica y se clasifica: 1. Edema macular ausente 2. Edema macular (EM) 3. Edema macular clinicamente significativo (EMCS) Todo paciente diabetico requiere ser valorado por medio de una exploracion ocular completa que incluya: 1. Historia clinica completa 2. Antecedentes Heredofamiliares 3. Antecedentes Heredofamiliares Oftalmologicos 4. Antecedentes Personales no Patologicos 5. Antecedentes Personales Patologicos 6. Padecimiento Actual 7. Exploracion Ocular: - Agudeza Visual - Lejos - Gerca - con anteojos - sin anteojos - Anexos oculares - Reflejos pupilares y movilidad ocular - Queratometria - Biomicroscopia — Gonioscopia — Refraccion — Tension ocular — Estudio del fondo del ojo bajo dilatacion pupilar — Estudios especiales De acuerdo a estos resultados, se podran soli-citar algunos otros estudios de laboratorio o gabinete, con el fin de llegar a un Diagnostico de Gerteza, establecer el tratamiento adecuado y plantear el pronostico visual. La Fluoroangiografia Retiniana y la Ecografia son algunos de los estudios especiales. La Fluoroangiografia Retiniana es un estudio que consiste en la inyeccion de un colorante (fluoresceina sodica) por via endovenosa y previa dilatacion de las pupilas, se toman fotografias del fondo del ojo, para valorar con todo detalle la circulacion coroidea, y la circulacion retiniana, en sus fases arterial, capilar yvenosa. De acuerdo a la Academia Americana de Oftalmologia, esta indicada: 1.- Para establecer el patron de tratamiento una vez realizado el diagnostico de edema macular clinicamente significativo en base a la exploracion clinica. 2.- Para estudiar los ojos con una perdida visual no explicada por el aspecto del fondo del ojo. 3.- Para detectar areas de neovascularizacion incipiente en nervio optico o retina. La Ecografia ocular es un estudio de ultrasonido que permite valorar las estructuras dentro de los ojos cuando las membranas o los medios oculares estan opacos, como en el caso de cataratas o de hemorragias vitreas, permite diferenciar entre membranas vitreas, desprendimientos de retina y tumoraciones intraoculares. TRATAMIENTO La fotocoagulacion con laser de Argon consiste en la aplicacion de unos rayos de luz concentrada, que se obtienen de la caja de resonancia optica del laser, a la retina. Esta indicada en pacientes con edema macular clinicamente significativo. Existen dos variedades en el tratamiento macular: focal y en rejilla. En el focal se realiza aplicacion de emisiones laser de pequeno diametro (50-100 micras) directamente sobre los microaneurismos yotros sitios de fuga de fluoresceina. En la rejilla se aplican emisiones laser pequenas y de poca intensidad en forma de cuadncula en areas de engrosamiento retiniano que se consideran causadas por fugas difusas a partir del lecho capilar. Para tratar la retinopatia diabetica proliferativa se emplea la-fotocoagulacion diseminada y la focal. En la diseminada o panfotocoagulacion se aplican emisiones laser a todo el fondo del ojo, en forma dispersa, respetando el area macular. La fotocoa­gulacion focal se aplica sobre y alrededor de vasos de neoformacion en la retina. La Cirugia de Vitreo o Vitrectomia esta indicada cuando la fotocoagulacion es incapaz de controlar la retinopatia diabetica o no se puede realizar por existir hemorragias en el vitreo. Con estacirugia se extraen los restos de sangre en el vitreo, se puede aplicar la retina en su lecho cuando existe un desprendimiento de retina aso-ciado, se puede aplicar endofotocoagulaci6n, se puede aplicar criocoagulacion, diatermia, se puede hacer intercambio liquido aire, se pueden colocar dentro del ojo gases expandibles, o bien liquidos pesados, de acuerdo a cada caso. Es una cirugia que tiene indicaciones precisas y debe estar jus-tificada, ya que si bien ofrece grandes beneficios, tambien tiene riesgos altos como son infeccion, nuevos sangrados, falta de reaplicacion de la retina, inflamacion persistente, falta de percepcion luminosa y aun atrofia ocular en algunos casos. Otra complicacion tardia es el Glaucoma Neovascular cuyo manejo tanto medico como quirurgico con frecuencia fallan, dentro de estos la trabeculectomia y la angiociclocrioterapia, asi como la alcoholizacion del ganglio ciliar. En ocasiones el ojo no percibe luz, se vuelve doloroso, hipertenso, inflamado y requiere ser eviscerado o enucleado. Como se planteo al inicio de esta informacion, las complicaciones de la retinopatia diabetica pueden prevenirse en gran parte, pero es necesario la valoracion ocular temprana y el seguimiento a largo plazo de las indicaciones medicas y/o quirur-gicas.